Rozwiązywanie problemów klinicznych: diagnoza na podstawie reakcji na lek

Kliniczne rozwiązywanie problemu Słabe rozumowanie: diagnoza przez reakcję na lek (kwestia 4 lutego) podkreśla, jak ważna jest skoncentrowana historia w początkowej ocenie ciężko chorego pacjenta. Biorąc pod uwagę wysiłek, jaki podjął ostateczne rozpoznanie myasthenia gravis, ironią losu jest to, że ta młoda kobieta z zatorem w klatce piersiowej, dusznością i ostrym zaburzeniem oddechowym nie zadała prostego pytania: Jaki jest twój zawód. Przydatne byłoby również wiedzieć, czy pochodziła z pracy, domu, czy gdzie indziej. Pomimo krótkiego wzmianki pod koniec sprawy, że zaprzeczyła ekspozycji na pestycydy, jej początkowa prezentacja mogła być łatwo zgodna z gorączką metaliczną, gorączką polimerową lub zapaleniem płuc o podwyższonej wrażliwości2. Astma zawodowa byłaby mniej prawdopodobna, ale możliwa. Takie ekspozycje mogą występować zarówno w dużych, jak i małych gałęziach przemysłu, dotykając zarówno mężczyzn, jak i kobiety. Wartość podjęcia prostej historii zawodowej polega na tym, że wszystkie te zaburzenia można łatwo odwrócić, usuwając pacjenta z miejsca ekspozycji.
James Craner, MD
Uniwersytet Medycyny i Stomatologii w New Jersey, Robert Wood Johnson Medical School, Piscataway, NJ 08854
2 Referencje1. Pauker SG, Kopelman RI. Słabe uzasadnienie: diagnoza na podstawie reakcji na lek. N Engl J Med 1993; 328: 336-339
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Kipen HM, Craner J. Sentinel – stany patofizjologiczne: dodatek do uczenia zawodowego i środowiskowego rozpoznawania chorób i podejmowania historii. Environ Res 1992; 59: 93-100
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Mówi się nam, że wartości zmierzone w gazie tętniczym podczas gdy pacjent oddychał 10 litrami tlenu na minutę przez maskę twarzową miały pH 7,39, ciśnienie cząstkowe tlenu 63 mm Hg i ciśnienie cząstkowe dwutlenku węgla 38 mm. Hg. Niskie ciśnienie parcjalne tlenu mogło wynikać z jednego lub więcej z następujących: niedopasowanie wentylacji-perfuzji, manewrowania, nieprawidłowości dyfuzji, hipowentylacji lub małej frakcji zainspirowanego tlenu. Dwa ostatnie problemy różnią się od normalnego gradientu pęcherzykowo-tętniczego.
Załóżmy, że część wdychanego tlenu wynosi około 0,40 podczas wentylacji z prędkością 10 litrów tlenu na minutę, ciśnienie barometryczne wynosi 760 torr, a ciśnienie cząstkowe pary wodnej wynosi 47 torr. Rozwiązanie równania dla pęcherzyków płucnych w tej sytuacji daje pęcherzykowe ciśnienie parcjalne tlenu wynoszące około 285 mm Hg i gradient pęcherzykowo-tętniczy w przybliżeniu 220 mm Hg.
Biorąc pod uwagę duży gradient pęcherzykowo-tętniczy tego pacjenta, wydaje się, że sama hipowentylacja nie wyjaśniałaby jej hipoksemii. Pomimo normalnego filmu klatki piersiowej wydaje się, że niedopasowanie wentylacji i perfuzji, manewrowanie lub nieprawidłowość dyfuzji również przyczyniły się do jej obrazu klinicznego.
R. Bruce Jobe, MD
Roseville Kaiser Clinic, Roseville, CA 95678
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Dr Craner podkreśla, że historia zawodowa może odkryć ważne toksyczne ekspozycje, które powodują poważną i często nawracającą chorobę Ponieważ płuca są powszechnie dotknięte toksynami przemysłowymi, pacjenci z zaburzeniami oddychania powinni być pytani o ich zajęcie, a także o ich hobby i zwierzęta domowe, a nawet powinni być pytani, gdzie mieszkają. Niektóre społeczno-ekonomiczne i rasowe grupy żyjące w silnie zanieczyszczonych obszarach miejskich są częściej narażone na zagrożenia środowiskowe, które mogą wywoływać objawy płucne. Nawet jeśli komunikacja nie jest problematyczna, możemy zadać tylko ograniczoną liczbę pytań. Tworzymy hipotezy i obserwujemy przeczucia, ale gdy pojawiają się niespójności, powinniśmy zbierać dodatkowe informacje. U pacjentów z objawami płucnymi historia zawodowa powinna być rutynowa. Komunikacja z tą młodą kobietą była trudna, gdy była zaintubowana, ale w takich okolicznościach można zapytać rodzinę pacjenta.
Dr Jobe prawidłowo wskazuje, że gradient tlenowo-pęcherzykowy w tętnicy był duży, co nie było typowe dla samej hipowentylacji. Chociaż rozpoznanie miastenii stało się oczywiste, gdy uzyskano więcej informacji, globalna hipowentylacja nie była wiodącą diagnozą, kiedy początkowo mierzono gaz we krwi. Gdyby pacjent ten miał czystą globalną hipowentylację, można by się spodziewać hiperkarby, pewnego stopnia kwasicy oddechowej i normalnego gradientu. Lekarze rozpoznali znaczny gradient i prześledzili go, uzyskując skan płuc. Dyskutant słusznie zwrócił uwagę, że względne normalne ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla było nieodpowiednie dla jej stopnia niedotlenienia, co sugeruje, że przyczynami były hipowentylacja i choroba dróg oddechowych. W przypadku ciężkiej hipowentylacji i często nieodczuwalnej niedoczynności, dochodzi do przetaczania i może ona przyczynić się do hipoksemii. Po tym, jak pacjent był zaintubowany, gradient pęcherzyków płucnych w tętnicy wynosił mniej niż 50 mm Hg.
Stephen G. Pauker, MD
Richard I. Kopelman, MD
Tufts University School of Medicine, New England Medical Center, Boston, MA 02111
(2)
[hasła pokrewne: przegladarka skierowan na leczenie uzdrowiskowe, cad kardiologia, hashimoto objawy psychiczne ]