Przewlekła idiopatyczna biegunka

Jako Afzalpurkar et al. (Wydanie z 24 grudnia) uwaga, wiele cech przewlekłej idiopatycznej biegunki, którą opisują, występuje również w biegunce Brainerd, przewlekłej postaci biegunki opisanej po wybuchach w stanie Minnesota i Illinois2, 2. Autorzy sugerują, że brak czterech cech – zidentyfikowane źródło punktowe, zapalenie próbek z biopsji okrężnicy, leukocytów kałowych i choroba nieuleczalna – odróżnia ich pacjentów od pacjentów z biegunką Brainerd. Uważamy jednak, że ich kryteria są niewiarygodne.
Źródła punktowe biegunki Brainerd są rzadko rozpoznawane, choć przypadki sporadycznej choroby, które są nieodróżnialne od biegunki Brainerd, odnotowano w wielu stanach. Rozpoznanie punktowych epidemii biegunki Brainerd jest komplikowane przez niski wskaźnik ataku2 oraz długi i zmienny okres inkubacji2-4. Chociaż czterech pacjentów badanych przez Afzalpurkar et al. donoszono, że pije zanieczyszczoną wodę i nikt nie zgłosił picia surowego mleka (pojazdy biorące udział w wybuchach epidemii), 2,3 inne pokarmy mogą przekazywać biegunkę Brainerd4. Pacjenci, szczególnie ci, którzy mieli historię ostatnich podróży, mogli nieświadomie spożyć którąkolwiek z tych rzeczy. Fakt, że tylko jeden pacjent miał członka rodziny lub członka rodziny z przewlekłą biegunką, jest również zgodny z diagnozą biegunki Brainerd, ponieważ domniemana wtórna transmisja została zgłoszona tylko raz2.
Wielu pacjentów z biegunką Brainerd ma prawidłowe wyniki biopsji okrężnicy. Wyniki te różnią się w zależności od miejsca pobrania próbki, liczby wykonanych biopsji i wiedzy specjalisty od patologa odczytującego wyniki3,5. Jeden z pacjentów badanych przez Afzalpurkar i in. posiadały wybroczyny i rumień prawej części błony śluzowej podskórnej, ten sam rodzaj zmian opisanych u dwóch pacjentów w ognisku choroby w Illinois5.
Żadne leukocyty nie były obecne w próbkach kału od pacjentów badanych przez Afzalpurkar i in. lub od czterech z dziewięciu pacjentów w stanie Illinois. Było niewiele leukocytów w próbkach od pozostałych pacjentów w stanie Illinois oraz w 11 z 13 próbek od pacjentów w stanie Minnesota. Tylko dwa okazy w wybuchach (9 procent) miały umiarkowaną liczbę lub wiele leukocytów.
Wreszcie Afzalpurkar i in. sugerują, że długość ich pacjentów odróżnia je od pacjentów z biegunką Brainerd w stanie Minnesota i Illinois. W rzeczywistości, badania kontrolne wykazały, że mediana czasu trwania choroby wśród pacjentów w stanie Minnesota (16,5 miesiąca) i Illinois (15 miesięcy) była podobna do 12-miesięcznej mediany opisanej przez Afzalpurkar et al. Po 36 miesiącach wszyscy chorzy w obu epizodach powrócili do zdrowia.
Do momentu zidentyfikowania czynnika etiologicznego potrzebne są lepsze kryteria, aby odróżnić biegunkę Brainerd od innych syndromów przewlekłej idiopatycznej biegunki.
Eric D. Mintz, MD, MPH
Ośrodki ds. Kontroli i Prewencji Chorób, Atlanta, GA 30333
Julie Parsonnet, MD
Stanford University Medical School, Stanford, CA 94305
Michael T. Osterholm, Ph.D., MPH
Departament Zdrowia Minnesota, Minneapolis, MN 55440
5 Referencje1. Afzalpurkar RG, Schiller LR, Little KH, Santangelo WC, Fordtran JS Samoograniczający się charakter przewlekłej idiopatycznej biegunki. N Engl J Med 1992; 327: 1849-1852
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Osterholm MT, MacDonald KL, White KE, i in. Wybuch nowo rozpoznanego przewlekłego zespołu biegunki związanego ze spożyciem mleka surowego. JAMA 1986; 256: 484-490
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Parsonnet J, Trock SC, Bopp CA, i in. Przewlekła biegunka związana z piciem nieoczyszczonej wody. Ann Intern Med 1989; 110: 985-991
Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Martin DL, Hoberman LJ. Punktowy wybuch chronicznej biegunki w Teksasie: nieznana ekspozycja na surowe mleko. JAMA 1986; 256: 469-469
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Janda RC, Conklin JL, Mitros FA, Parsonnet J. Wieloogniskowe zapalenie okrężnicy związane z epidemią przewlekłej biegunki. Gastroenterology 1991; 100: 458-464
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Doceniamy komentarze Mintza i in. o możliwym związku sporadycznej przewlekłej idiopatycznej biegunki, jak opisano w naszym artykule i epidemii przewlekłej biegunki w Brainerd, Minnesota i Henderson County w stanie Illinois, które można było prześledzić do spożycia surowego mleka z pojedynczej mleczarni2 i zanieczyszczonej wody studziennej z konkretne źródło2,3.
Wszyscy pacjenci z sporadyczną przewlekłą idiopatyczną biegunką mieli normalne biopsje okrężnicy w wielu miejscach, a wszyscy odzyskali całkowicie średnio 15 miesięcy. Mintz i in. podkreślają, że te wyniki nie różnią się od tych w epidemii przewlekłej biegunki, którą nazywają biegunką Brainerd. Jednak jeden artykuł opisujący wybuch epidemii Henderson County był zatytułowany Wieloogniskowe zapalenie jelita grubego związane z epidemią chronicznej biegunki , co sugeruje, że zapalenie jelita grubego było ważną cechą tego zespołu3. Ten sam artykuł stwierdza, że po 2 latach wszystko. . . pacjenci nadal cierpieli na biegunkę. W epidemii Brainerd tylko 9 z 78 pacjentów, którzy szukali pomocy medycznej, miało biopsje okrężnicy, a w przypadku 7 z tych 9 pacjentów stwierdzono, że obecny jest pewien stopień zapalenia okrężnicy. Biegunkę opisano jako trwającą, trwającą co najmniej 18 miesięcy dla większości pacjentów . Artykuły opisujące te epidemie wydają się niezgodne z literą Mintz i in.
Naszym zdaniem, główną cechą, która powinna odróżniać sporadyczną idiopatyczną przewlekłą biegunkę od epidemicznej przewlekłej biegunki, jest obecność lub brak epidemii. Natomiast Mintz i in. wydaje się, że wszyscy pacjenci z przewlekłą biegunką idiopatyczną nazywają biegunkę Brainerd i dalej klasyfikują chorobę jako sporadyczną lub epidemiczną w zależności od tego, czy epidemia jest obecna. Uważamy, że nie jest to uzasadnione, dopóki nie zostanie odkryta określona przyczyna biegunki epidemicznej Brainerd, a następnie okazuje się, że jest przyczyną sporadycznych przypadków przewlekłej idiopatycznej biegunki. Odniesienie do idiopatycznej przewlekłej biegunki jako sporadycznej biegunki Brainerd jest mylące, ponieważ sugeruje, że rozumiana jest przyczyna lub patogeneza sporadycznych przypadków. W chwili obecnej nie ma niezbitych dowodów na to, że sporadyczne przypadki są spowodowane czynnikami zakaźnymi.
Rekha G Afzalpurkar, MD
Lawrence R. Schiller, MD
John S. Fordtran, MD
Baylor University Medical Center, Dallas, TX 75246
3 Referencje1. Osterholm MT, MacDonald KL, White KE, et al. Wybuch nowo rozpoznanego przewlekłego zespołu biegunki związanego ze spożyciem mleka surowego. JAMA 1986; 256: 484-490
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar