Niewpłata za wydajność Nowa zasada refundacji Medicare

Aby rozbroić opór lekarzy i szpitali przed utworzeniem Medicare w 1965 r., Architekci kongresowi programu wybrali mechanizmy płatności mające na celu zachowanie status quo1. Jednak wraz z rozwojem Medicare i problemami przystępności cenowej i jakości opieki, takie podejście stało się nie do utrzymania. Niedawno Centra Medicare i Medicaid Services (CMS) ogłosiły decyzję o zaprzestaniu płacenia szpitalom za część opieki koniecznej dzięki możliwym do uniknięcia powikłaniom – sytuacjom, które wynikają z błędów medycznych lub niewłaściwej opieki i których można w uzasadniony sposób uniknąć. . Ta zasada, która wdraża nakazowo zmienioną refundację szpitali, jest ostatnim z serii kroków, które sprawiły, że polityka płatności Medicare była o wiele mniej pasywna niż kiedyś2. Punktem wyjścia dla obecnych płatności Medicare na leczenie szpitalne jest system oparty na grupach związanych z diagnozą (DRG), który został przyjęty w 1983 r. Przez poprzednika CMS, Health Care Financing Administration. System ten jest uważany za perspektywiczny, ponieważ kwota wypłacana szpitalowi dla pacjenta jest ustalana z góry i zależy wyłącznie od diagnoz i głównych procedur zgłoszonych przy wypisie ze szpitala (które z kolei odnoszą się do określonej grupy DRG).
W rzeczywistości płatności w ramach tego systemu nigdy nie były całkowicie prospektywne, w pewnym stopniu uzależnione od tego, co dzieje się z indywidualnym pacjentem podczas hospitalizacji. Na przykład wyższe płatności są dokonywane w imieniu pacjentów, u których występują klinicznie znaczące powikłania po przyjęciu, niż u tych z tą samą diagnozą, którzy nie mają takich powikłań. Istnieją również tak zwane płatności odbiegające, które częściowo rekompensują szpitalom dodatkowe wydatki poniesione w bardzo kosztownych przypadkach. Jeśli chodzi o możliwe do uniknięcia komplikacje, te retrospektywne cechy systemu płatności DRG zawierały perwersyjną zachętę: szpitale, które poprawiły bezpieczeństwo pacjentów i złagodzone problemy, takie jak infekcje szpitalne, odnotowały spadek dochodów Medicare – a niekiedy ich zysków.
Warunki, za które Medicare nie będzie już dłużej płacić więcej, jeśli zostaną nabyte podczas pobytu w szpitalu. Uważając, że ta niepożądana zachęta powinna zostać wyeliminowana, Kongres polecił Sekretarzowi ds. Zdrowia i Opieki Społecznej w 2005 r., Aby wybrał co najmniej 2 warunki, które są (a) wysokie koszty lub wysokie obroty lub obydwa, (b) prowadzą do przypisania sprawy DRG, która ma wyższą płatność, gdy jest obecna jako diagnoza wtórna, i (c) można było racjonalnie zapobiec dzięki zastosowaniu wytycznych opartych na dowodach. 2 Po wydaniu proponowanego zestawu środków i rozważeniu uwag zainteresowanych stron i ekspertów, CMS postanowił nie zezwalać na płatności przyrostowe związane z ośmioma warunkami drugorzędnymi, które uważa za możliwe do uniknięcia komplikacje związane z opieką medyczną (patrz tabela) .2 Warunki te, jeśli nie są obecne w chwili przyjęcia, nie będą już brane pod uwagę przy obliczaniu płatności na rzecz szpitali po października 2008 r.
Nowa zasada spowoduje, że szpitale zauważą znaczną redukcję płatności za opiekę nad poszczególnymi pacjentami z możliwymi do uniknięcia komplikacjami. Na przykład, jeśli pacjent został przyjęty do szpitala w Bostonie z zapaleniem płuc i rozwinął infekcję dróg moczowych lub odleżyny podczas hospitalizacji, szpital otrzymałby obecnie 6253,58 USD, w ramach DRG 89 ( zapalenie płuc z powikłaniami ); zgodnie z nową zasadą, gdyby nie było innych komplikacji, szpital otrzymałby jedynie 3 705,38 USD, w ramach DRG 90 ( zwykłe zapalenie płuc ) – różnica 2,545,20 USD (redukcja około 40%)
[więcej w: leczenie eboli, gastromed garwolin, dobry gastrolog białystok ]