Drugie nowotwory po leczeniu chłoniaka Hodgkina – ciągła przyczyna zaniepokojenia

Długoterminowe przeżycie po rozpoznaniu chłoniaka Hodgkina zależy od dwóch wzajemnie powiązanych czynników – skutecznej eliminacji choroby i unikania wtórnych nowotworów związanych z leczeniem oraz chorób sercowo-naczyniowych. Odkąd uznano znaczenie tej równowagi między skutecznością leczenia a toksycznością, podjęto próby utrzymania lub poprawy tego pierwszego przy jednoczesnym zmniejszeniu tego drugiego. W szczególności zmniejszono rozmiar i dawkę promieniowania, szczególnie we wczesnym stadium choroby 1, a środki alkilujące są rzadziej stosowane niż we wcześniejszych dekadach. Pytanie brzmi, jak skuteczna jest ta strategia w zakresie zmniejszania obciążenia toksycznymi działaniami zagrażającymi życiu u pacjentów? W tym wydaniu czasopisma holenderska grupa donosi o wynikach badań nad drugim ryzykiem zachorowania na raka u 3905 pacjentów, którzy przeżyli chłoniaka Hodgkina, którzy byli po raz pierwszy leczeni z powodu choroby w latach 1965-2000. Leczenie w tej kohorcie, w której pacjenci mieli średni wiek 28,6 lat po rozpoznaniu obejmowało samą radioterapię u 27,3% pacjentów, samą chemioterapię w 12,1% i kombinowane podejście terapeutyczne w 60,5%. Zgodnie z oczekiwaniami, leczenie ewoluowało w miarę upływu czasu, a ostatnio leczeni pacjenci otrzymywali mniejszą objętość docelową promieniowania, mniejszą radiochirurgię napromieniania, więcej chemioterapii opartej na antracyklinie i niższe dawki środków alkilujących. Mediana okresu obserwacji wynosiła 19,1 roku, a 27,5% pacjentów obserwowano przez co najmniej 25 lat.
W trakcie obserwacji 1055 sekundowych nowotworów zdiagnozowano u 908 osób, które przeżyły chłoniaka Hodgkina, co stanowi ogólne ryzyko, które jest 4,6 razy większe niż ryzyko raka w populacji ogólnej. Raki płuc, piersi i przewodu pokarmowego oraz chłoniaki nieziarnicze przyczyniły się w największym stopniu do bezwzględnego zwiększenia ryzyka, przy stosunkowo niewielkim udziale białaczki. Całkowite ryzyko wystąpienia drugiego nowotworu zwiększało się z upływem czasu, tak więc po 35 lub więcej latach od leczenia, osoby, które przeżyły, miały 364 nadmiarowe nowotwory na 10 000 pacjento-lat. Skumulowana częstość występowania drugiego nowotworu wynosiła 33,2% po 30 latach i 48,5% po 40 latach, w porównaniu z oczekiwaną skumulowaną częstością występowania raka w populacji ogólnej odpowiednio: 9,6% i 19,0%.
Oczywiste jest zatem, że osoby, które przeżyły chłoniaka Hodgkina są obarczone znacznym ryzykiem jednego lub więcej drugich nowotworów, ale czy badanie Schaapvelda i jego współpracowników sugeruje, że ryzyko to zmniejsza się co najmniej wraz z upływem czasu, zgodnie ze zmianami w leczeniu? Niestety, ogólna odpowiedź brzmi nie , przy czym skumulowana częstość występowania drugiego raka pozostaje niezmieniona wśród pacjentów leczonych w pierwszej, drugiej i trzeciej dekadzie badania.
Jedną z zachęcających obserwacji jest to, że w porównaniu z radioterapią pola 3, zastosowanie mniejszych pól promieniowania wiązało się z istotnie niższym ryzykiem raka piersi, chociaż ryzyko raka płuc było bardzo podobne. Jednak ryzyko raka piersi nie wydaje się być niższe wśród ostatnio leczonych pacjentów (1989-2000), którzy otrzymywali leczenie w czasie, gdy stosowano mniej rozległą radioterapię, w porównaniu z pacjentami leczonymi w latach 1965-1988, kiedy stosowano bardziej rozległą radioterapię. Jakie są powody takiego stwierdzenia? Autorzy proponują trzy możliwe mechanizmy: niepełne przyjęcie bardziej nowoczesnych technik radioterapii, większy dostęp do badań przesiewowych w kierunku raka piersi, prowadzących do wcześniejszego wykrywania, oraz zmniejszenie stosowania chemioterapii zawierającej czynnik alkilujący, która zmniejsza ryzyko wystąpienia raka piersi w wyniku supresji jajników.4 Hipotezy te są całkowicie wiarygodne, ale innym możliwym wytłumaczeniem jest to, że nawet mniejsze pola i dawki promieniowania terapeutycznego wiążą się z ryzykiem drugiego raka, a dane dotyczące oceny tego ryzyka w populacjach leczonych najnowocześniejsze techniki radioterapii stają się jeszcze bardziej krytyczne.
W odniesieniu do raka żołądka, trzustki i jelita grubego autorzy stwierdzili, że największe ryzyko było związane z wcześniejszą radioterapią napromienną lub chemioterapią zawierającą prokarbazynę, dla której zaobserwowano efekt dawka-odpowiedź. Procarabazyna była również zaangażowana w zwiększone ryzyko wystąpienia chłoniaka nieziarniczego.
Przesłanie wiadomości z domu na temat tych danych jest jednoznaczne – radioterapia i chemioterapia zawierająca czynnik alkilujący wiążą się z długoterminowym kosztem drugiego raka. Chociaż techniki radioterapii ewoluowały, a dawki środków alkilujących zostały ograniczone, przedstawione dane pokazują, że ryzyko utrzymuje się. Więc dokąd prowadzi to ważne badanie? W przypadku obecnych niedoborów chłoniaka Hodgkina należy podać informacje o ryzyku, udostępnić odpowiednie badania przesiewowe i niezwłocznie zbadać wszelkie pojawiające
[przypisy: Gastrolog, dermatolog warszawa, badanie kardiologiczne ]
[przypisy: gastrolog włocławek, cad kardiologia, przegladarka skierowan ]