Chemioterapia z powodu gruźliczego zapalenia opon mózgowych

width=980Guzowe zapalenie opon mózgowych, najbardziej niszczycielska postać gruźlicy, nadal wiąże się ze znaczną śmiertelnością i zachorowalnością; wśród dzieci jest to główna przyczyna zgonu z powodu gruźlicy. Konsekwencje gruźliczego zapalenia opon mózgowych ponownie wyraźnie widać w artykule Heemskerk i in. w tym wydaniu czasopisma1. To zrandomizowane, kontrolowane badanie gruźliczego zapalenia opon mózgowych u wietnamskich dorosłych, prawdopodobnie największego kiedykolwiek podjętego, zostało starannie zaplanowane i wykonane oraz oceniano zintensyfikowany reżim obejmujący zarówno wyższą dawkę doustnej ryfampicyny niż dawkę standardową ( 15 mg na kilogram masy ciała w porównaniu z 10 mg na kilogram) i dodanie lewofloksacyny do standardowego schematu, który był stosowany przez prawie 40 lat. Rozczarowuje fakt, że nie było żadnej korzyści związanej z zastosowaniem tego zintensyfikowanego schematu leczenia w odniesieniu do ogólnej śmiertelności (28%) i większości środków chorobowych; istotnie, śmiertelność związana zarówno ze standardowym schematem, jak i zintensyfikowanym reżimem, kiedy brano pod uwagę kliniczną inscenizację choroby, nie była lepsza niż ta związana ze standardową terapią izoniazydu, kwasu paraaminosalicylowego i streptomycyny, która była stosowana w leczeniu od Od 1952 do 1970 r.2 Inne niedawne badanie, przeprowadzone w Indonezji i obejmujące znacznie mniejszą liczbę pacjentów z gruźliczym zapaleniem opon mózgowych, oceniało leczenie innym fluorochinolonem – moksyfloksacyną – w standardowej dawce 400 mg i wyższej dawce 800 mg, a także w leczeniu z większą dawką rifampiny (13 mg na kilogram) podawaną dożylnie. 6-miesięczna śmiertelność związana z niższymi i wyższymi dawkami moksyfloksacyny (odpowiednio 42% i 63%) nie różniła się znacząco od tej związanej z reżimem bez moksyfloksacyny (45%); jednak śmiertelność była niższa wśród pacjentów, którzy otrzymali wyższą dawkę ryfampiny podawaną dożylnie niż wśród osób, które otrzymały standardową doustną dawkę ryfampiny 10 mg na kilogram (34% w porównaniu z 65%) 3. Dalsze badanie wyższych dawek ryfampicyny może jeszcze doprowadzić do poprawy wyników gruźliczego zapalenia opon mózgowych. W połączeniu z niedawnymi ustaleniami niepowodzenia leczenia fluorochinolonem, które przyczyniają się do sterylizacji zmian i skrócenia czasu leczenia gruźlicy płuc, wyniki te są rozczarowujące i sugerują, że chociaż fluorochinolony mogą zastąpić izoniazyd ze względu na ich dobrą aktywność bakteriobójczą i może pomóc w leczeniu gruźlicy lekoopornej, nie zrewolucjonizuje leczenia gruźlicy płuc i gruźliczego zapalenia opon mózgowych. Przydatność fluorochinolonów jest również zagrożona przez coraz częstsze występowanie oporności na fluorochinolony wśród izolatów Mycobacterium tuberculosis w wielu krajach.4 Nowe leki przeciwprątkowe stają się wreszcie dostępne i mogą w odpowiednim czasie przyczynić się do naszego leczenia gruźliczego zapalenia opon mózgowych; jednak niefortunne jest to, że trzy leki, które są najbliższe szerszemu zastosowaniu klinicznemu – bedaquilina (TMC207), delamanid (OPC-67683) i pretomanid (PA-824) – są silnie związane z białkami i prawdopodobnie nie mają wolnej penetracji w mózgowo-rdzeniową płyn (CSF), a zagrożenie niepożądanymi zdarzeniami prawdopodobnie ograniczy każdy wzrost ich dawki.5
Opisane powyżej wyniki są jaskrawym przeciwieństwem do wyników naszej grupy w leczeniu dzieci z gruźliczym zapaleniem opon mózgowych w prowincji Western Cape w Południowej Afryce. Przez blisko 30 lat stosowaliśmy pragmatyczny schemat, który uwzględnia zdolność odpowiednich leków do penetracji płynu mózgowo-rdzeniowego przy bardziej skutecznych stężeniach i dawek leków potrzebnych do osiągnięcia tych stężeń bez niepożądanych efektów toksycznych. W połączeniu z izoniazydem (15 do 20 mg na kilogram), rifampiną (20 mg na kilogram), pyrazinamidem (40 mg na kilogram) i etionamidem (20 mg na kilogram), wszystkie podawane przez 6 miesięcy leczenia, najnowsze całkowita śmiertelność wśród 184 dzieci, z ponad 80% dzieci z 2. lub 3. gruźliczym zapaleniem opon mózgowych (klasyfikacja British Medical Council Research Council) wynosiła 3,8% – a śmiertelność była skoncentrowana wśród dzieci z zapaleniem opon mózgowych 3. stopnia. zwracać szczególną uwagę na monitorowanie obecności wodogłowia i, w zależności od rodzaju wodogłowia i stopnia związanego z nim podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, radzić sobie z tym w połączeniu z furosemidem i acetazolamidem, z przeciekiem otrzewnowo-przedsionkowym w wybranych przypadkach; wszystkie dzieci otrzymują również prednizon przez pierwszy miesiąc leczenia.
W odniesieniu do izoniazydu, pomimo jego dobrej penetracji do płynu mózgowo-rdzeniowego, stężenia osiągane po podaniu zwykle zalecanych dawek są niższe niż stężenia we krwi, zarówno u dorosłych, jak iu dzieci, 7, co jest szczególnie prawdopodobne w przypadku szybszych Acetylatory izoniazydu N-acetylotransferazy 2
[więcej w: kardiolog Wrocław, nefrolog, badanie kardiologiczne ]
[więcej w: olx myślenice, hashimoto objawy psychiczne, inteligencja niższa niż przeciętna ]